ຂ່າວ

ປອດອັກເສບ Nosocomial ແມ່ນການຕິດເຊື້ອ nosocomial ທີ່ພົບເລື້ອຍທີ່ສຸດ ແລະຮ້າຍແຮງທີ່ສຸດ, ໃນນັ້ນ ປອດອັກເສບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບລະບົບຫາຍໃຈ (VAP) ກວມເອົາ 40%. VAP ທີ່ເກີດຈາກເຊື້ອພະຍາດ refractory ຍັງເປັນບັນຫາທາງດ້ານຄລີນິກທີ່ຍາກ. ເປັນເວລາຫລາຍປີ, ຄໍາແນະນໍາໄດ້ແນະນໍາການແຊກແຊງຫຼາຍໆຢ່າງ (ເຊັ່ນ: ການປິ່ນປົວເປົ້າຫມາຍ, ການຍົກຫົວ) ເພື່ອປ້ອງກັນ VAP, ແຕ່ VAP ເກີດຂື້ນໃນ 40% ຂອງຄົນເຈັບທີ່ມີ intubation tracheal, ສົ່ງຜົນໃຫ້ຢູ່ໃນໂຮງຫມໍດົນຂຶ້ນ, ການນໍາໃຊ້ຢາຕ້ານເຊື້ອເພີ່ມຂຶ້ນ, ແລະການເສຍຊີວິດ. ປະຊາຊົນແມ່ນສະເຫມີໄປຊອກຫາມາດຕະການປ້ອງກັນປະສິດທິພາບຫຼາຍ.

ພະຍາດປອດບວມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບລະບົບລະບາຍອາກາດ (VAP) ເປັນການເລີ່ມຕົ້ນໃໝ່ຂອງພະຍາດປອດບວມທີ່ພັດທະນາ 48 ຊົ່ວໂມງຫຼັງຈາກການໃສ່ທໍ່ທໍ່ຫາຍໃຈ ແລະເປັນການຕິດເຊື້ອ nosocomial ທີ່ພົບເລື້ອຍທີ່ສຸດ ແລະເປັນພະຍາດຕາຍຢູ່ໃນໜ່ວຍປິ່ນປົວແບບສຸມ (ICU). ຄໍາແນະນໍາກ່ຽວກັບພະຍາດຕິດຕໍ່ຂອງສະມາຄົມອາເມລິກາ 2016 ໄດ້ແຍກ VAP ຈາກຄໍານິຍາມຂອງພະຍາດປອດບວມໃນໂຮງຫມໍ (HAP) (HAP ພຽງແຕ່ຫມາຍເຖິງພະຍາດປອດບວມທີ່ເກີດຂຶ້ນຫຼັງຈາກການເຂົ້າໂຮງຫມໍໂດຍບໍ່ມີທໍ່ tracheal ແລະບໍ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການລະບາຍອາກາດກົນຈັກ; VAP ແມ່ນພະຍາດປອດບວມຫຼັງຈາກທໍ່ທໍ່ຫຼອດລົມໃນເອີຣົບ), VAP ແມ່ນປະເພດພິເສດແລະສັງຄົມຂອງ VAP. ຂອງ HAP [1-3].

ໃນຄົນເຈັບທີ່ໄດ້ຮັບການລະບາຍອາກາດກົນຈັກ, ອັດຕາການເກີດຂອງ VAP ຕັ້ງແຕ່ 9% ຫາ 27%, ອັດຕາການຕາຍແມ່ນຄາດຄະເນຢູ່ທີ່ 13%, ແລະມັນສາມາດນໍາໄປສູ່ການນໍາໃຊ້ຢາຕ້ານເຊື້ອຂອງລະບົບທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນ, ການລະບາຍອາກາດກົນຈັກຍາວ, ການຢູ່ ICU ຍາວ, ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພີ່ມຂຶ້ນ [4-6]. HAP/VAP ໃນຄົນເຈັບທີ່ບໍ່ມີພູມຕ້ານທານແມ່ນເກີດມາຈາກການຕິດເຊື້ອແບັກທີເລຍ, ແລະການແຜ່ກະຈາຍຂອງເຊື້ອພະຍາດທົ່ວໄປແລະລັກສະນະການຕໍ່ຕ້ານຂອງພວກມັນແຕກຕ່າງກັນໄປຕາມພາກພື້ນ, ຊັ້ນໃນໂຮງຫມໍ, ປະຊາກອນຄົນເຈັບ, ແລະການສໍາຜັດກັບຢາຕ້ານເຊື້ອ, ແລະການປ່ຽນແປງໃນໄລຍະເວລາ. Pseudomonas aeruginosa ຄອບງໍາເຊື້ອພະຍາດ VAP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງໃນເອີຣົບແລະອາເມລິກາ, ໃນຂະນະທີ່ Acinetobacter baumannii ຫຼາຍກວ່ານັ້ນຖືກແຍກຢູ່ໃນໂຮງຫມໍຂັ້ນສາມໃນປະເທດຈີນ. ຫນຶ່ງໃນສາມຫາເຄິ່ງຫນຶ່ງຂອງການເສຍຊີວິດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ VAP ທັງຫມົດແມ່ນເກີດມາຈາກການຕິດເຊື້ອໂດຍກົງ, ອັດຕາການຕາຍຂອງກໍລະນີທີ່ເກີດຈາກ Pseudomonas aeruginosa ແລະ acinetobacter ແມ່ນສູງກວ່າ [7,8].

ເນື່ອງຈາກຄວາມຫຼາກຫຼາຍຂອງ VAP ທີ່ເຂັ້ມແຂງ, ສະເພາະການວິນິດໄສຂອງການສະແດງທາງດ້ານຄລີນິກ, ການຖ່າຍຮູບແລະການທົດສອບໃນຫ້ອງທົດລອງແມ່ນຕໍ່າ, ແລະຂອບເຂດຂອງການວິນິດໄສທີ່ແຕກຕ່າງກັນແມ່ນກວ້າງ, ເຊິ່ງເຮັດໃຫ້ມັນຍາກທີ່ຈະກວດຫາ VAP ໃນເວລາ. ໃນເວລາດຽວກັນ, ການຕໍ່ຕ້ານເຊື້ອແບັກທີເຣັຍເຮັດໃຫ້ເກີດສິ່ງທ້າທາຍທີ່ຮ້າຍແຮງຕໍ່ການປິ່ນປົວ VAP. ຄາດຄະເນວ່າຄວາມສ່ຽງຂອງການພັດທະນາ VAP ແມ່ນ 3% / ມື້ໃນໄລຍະ 5 ມື້ທໍາອິດຂອງການນໍາໃຊ້ເຄື່ອງລະບາຍອາກາດ, 2% / ມື້ລະຫວ່າງ 5 ຫາ 10 ມື້, ແລະ 1% / ມື້ສໍາລັບສ່ວນທີ່ເຫຼືອ. ອັດຕາການເກີດສູງສຸດໂດຍທົ່ວໄປແມ່ນເກີດຂື້ນຫຼັງຈາກ 7 ມື້ຂອງການລະບາຍອາກາດ, ດັ່ງນັ້ນມີປ່ອງຢ້ຽມທີ່ສາມາດປ້ອງກັນການຕິດເຊື້ອໄດ້ໄວ [9,10]. ການສຶກສາຈໍານວນຫຼາຍໄດ້ເບິ່ງການປ້ອງກັນ VAP, ແຕ່ເຖິງວ່າຈະມີການຄົ້ນຄວ້າຫຼາຍທົດສະວັດແລະຄວາມພະຍາຍາມເພື່ອປ້ອງກັນ VAP (ເຊັ່ນ: ຫຼີກເວັ້ນການ intubation, ປ້ອງກັນ re-intubation, ຫຼຸດຜ່ອນ sedation, ຍົກຫົວຂອງຕຽງໂດຍ 30 °ເຖິງ 45 °, ແລະການດູແລປາກ), ປະກົດການບໍ່ໄດ້ຫຼຸດລົງແລະພາລະທາງການແພດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຍັງສູງຫຼາຍ.

ຢາຕ້ານເຊື້ອທີ່ສູດດົມໄດ້ຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອປິ່ນປົວພະຍາດຕິດຕໍ່ທາງເດີນຫາຍໃຈຊໍາເຮື້ອນັບຕັ້ງແຕ່ຊຸມປີ 1940. ເນື່ອງຈາກວ່າມັນສາມາດເພີ່ມປະສິດທິພາບການຈັດສົ່ງຢາໄປຫາສະຖານທີ່ເປົ້າຫມາຍຂອງການຕິດເຊື້ອ (ເຊັ່ນ: ເສັ້ນທາງຫາຍໃຈ) ແລະຫຼຸດຜ່ອນຜົນກະທົບຂ້າງຄຽງຂອງລະບົບ, ມັນໄດ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນມູນຄ່າການນໍາໃຊ້ທີ່ດີໃນຫຼາຍໆພະຍາດ. ດຽວນີ້ຢາຕ້ານເຊື້ອທີ່ສູດດົມໄດ້ຖືກອະນຸມັດໂດຍອົງການອາຫານແລະຢາສະຫະລັດ (FDA) ແລະອົງການຢາເອີຣົບ (EMA) ສໍາລັບການນໍາໃຊ້ໃນໂຣກ fibrosis cystic. ຢາຕ້ານເຊື້ອທີ່ສູດດົມສາມາດຫຼຸດຜ່ອນການໂຫຼດຂອງແບັກທີເລຍຢ່າງຫຼວງຫຼາຍແລະຄວາມຖີ່ຂອງການ exacerbations ໃນ bronchiectasis ໂດຍບໍ່ມີການເພີ່ມຜົນກະທົບທາງລົບຕໍ່ໂດຍລວມ, ແລະຄໍາແນະນໍາໃນປະຈຸບັນໄດ້ຮັບຮູ້ພວກມັນເປັນການປິ່ນປົວທໍາອິດສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ມີການຕິດເຊື້ອ pseudomonas aeruginosa ແລະ exacerbations ເລື້ອຍໆ; ຢາຕ້ານເຊື້ອ inhaled ໃນໄລຍະ perioperative ຂອງ transplantation ປອດຍັງສາມາດຖືກນໍາໃຊ້ເປັນຢາ adjuvant ຫຼື prophylactic [11,12]. ແຕ່ໃນ 2016 ຄໍາແນະນໍາຂອງ US VAP, ຜູ້ຊ່ຽວຊານຂາດຄວາມຫມັ້ນໃຈໃນປະສິດທິພາບຂອງຢາຕ້ານເຊື້ອ inhaled adjuvant ເນື່ອງຈາກການຂາດການທົດລອງຄວບຄຸມແບບສຸ່ມຂະຫນາດໃຫຍ່. ການທົດລອງໄລຍະ 3 (INHALE) ທີ່ຕີພິມໃນປີ 2020 ຍັງລົ້ມເຫລວໃນການໄດ້ຮັບຜົນບວກ (ຫາຍໃຈເອົາ amikacin ຊ່ວຍເຫຼືອທາງເສັ້ນເລືອດສໍາລັບການຕິດເຊື້ອແບັກທີເລຍ Gram-negative ທີ່ເກີດຈາກຄົນເຈັບ VAP, ຕາບອດສອງເທົ່າ, randomized, placebos ຄວບຄຸມ, ການທົດລອງປະສິດທິພາບໄລຍະ 3, ຈໍານວນທັງຫມົດ 807 ການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ amsisic ຂອງຄົນເຈັບ, ມື້).

ໃນສະພາບການນີ້, ທີມງານທີ່ນໍາພາໂດຍນັກຄົ້ນຄວ້າຈາກສູນການທ່ອງທ່ຽວຂອງມະຫາວິທະຍາໄລພາກພື້ນ (CHRU) ໃນປະເທດຝຣັ່ງໄດ້ຮັບຮອງເອົາຍຸດທະສາດການຄົ້ນຄວ້າທີ່ແຕກຕ່າງກັນແລະດໍາເນີນການທົດລອງການສືບສວນທີ່ລິເລີ່ມ, multicenter, double-blind, randomized controlled efficacy (AMIKINHAL). ການສູດດົມ amikacin ຫຼື placebo ສໍາລັບການປ້ອງກັນ VAP ໄດ້ຖືກປຽບທຽບໃນ 19 icus ໃນປະເທດຝຣັ່ງ [13].

ຄົນເຈັບຜູ້ໃຫຍ່ທັງໝົດ 847 ຄົນທີ່ມີລະບົບລະບາຍອາກາດແບບຮຸກຮານລະຫວ່າງ 72 ຫາ 96 ຊົ່ວໂມງໄດ້ຖືກມອບໃຫ້ແບບສຸ່ມ 1:1 ໃນການສູດດົມ amikacin (N = 417,20 mg/kg, QD) ຫຼືສູດດົມ placebo (N = 430, 0.9% sodium chloride ທຽບເທົ່າ 3 ມື້). ຈຸດສິ້ນສຸດຕົ້ນຕໍແມ່ນຕອນທຳອິດຂອງ VAP ຕັ້ງແຕ່ເລີ່ມຕົ້ນການມອບໝາຍແບບສຸ່ມຈົນເຖິງວັນທີ 28.

ຜົນໄດ້ຮັບຂອງການທົດລອງໄດ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າໃນເວລາ 28 ມື້, ຄົນເຈັບ 62 (15%) ໃນກຸ່ມ amikacin ໄດ້ພັດທະນາ VAP ແລະຄົນເຈັບ 95 (22%) ໃນກຸ່ມ placebo ໄດ້ພັດທະນາ VAP (ຄວາມແຕກຕ່າງຂອງການລອດຊີວິດທີ່ຈໍາກັດສໍາລັບ VAP ແມ່ນ 1.5 ມື້; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

ໃນດ້ານຄວາມປອດໄພ, ຄົນເຈັບ 7 ຄົນ (1.7%) ໃນກຸ່ມ amikacin ແລະຄົນເຈັບ 4 ຄົນ (0.9%) ໃນກຸ່ມ placebo ໄດ້ປະສົບກັບການທົດລອງຮ້າຍແຮງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການທົດລອງ. ໃນບັນດາຜູ້ທີ່ບໍ່ມີການບາດເຈັບຫມາກໄຂ່ຫຼັງແບບສ້ວຍແຫຼມຢູ່ທີ່ randomization, ຄົນເຈັບ 11 (4%) ໃນກຸ່ມ amikacin ແລະ 24 ຄົນເຈັບ (8%) ໃນກຸ່ມ placebo ມີການບາດເຈັບຫມາກໄຂ່ຫຼັງສ້ວຍແຫຼມໃນມື້ 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

ການທົດລອງທາງດ້ານຄລີນິກມີສາມຈຸດເດັ່ນ. ຫນ້າທໍາອິດ, ໃນແງ່ຂອງການອອກແບບການສຶກສາ, ການທົດລອງ AMIKINHAL ດຶງເອົາການທົດລອງ IASIS (ການທົດລອງແບບສຸ່ມ, ຕາບອດສອງເທົ່າ, ຄວບຄຸມ placebo, ຂະຫນານໄລຍະ 2 ການທົດລອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຄົນເຈັບ 143). ເພື່ອປະເມີນຄວາມປອດໄພແລະປະສິດທິຜົນຂອງ amikacin - fosfomycin inhalation systemic ການປິ່ນປົວການຕິດເຊື້ອແບັກທີເລຍ gram-negative ທີ່ເກີດຈາກ VAP) ແລະການທົດລອງ INHALE ເພື່ອສິ້ນສຸດດ້ວຍບົດຮຽນຜົນໄດ້ຮັບທາງລົບ, ເຊິ່ງສຸມໃສ່ການປ້ອງກັນ VAP, ແລະໄດ້ຮັບຜົນດີຂ້ອນຂ້າງ. ເນື່ອງຈາກຄຸນລັກສະນະຂອງອັດຕາການຕາຍສູງແລະການນອນຢູ່ໃນໂຮງຫມໍດົນນານໃນຄົນເຈັບທີ່ມີລະບົບລະບາຍອາກາດແລະ VAP, ຖ້າການສູດດົມ amikacin ສາມາດບັນລຸຜົນໄດ້ຮັບທີ່ແຕກຕ່າງກັນຢ່າງຫຼວງຫຼາຍໃນການຫຼຸດຜ່ອນການເສຍຊີວິດແລະການເຂົ້າໂຮງຫມໍໃນຄົນເຈັບເຫຼົ່ານີ້, ມັນຈະມີຄຸນຄ່າຫຼາຍສໍາລັບການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ເນື່ອງຈາກຄວາມແຕກຕ່າງກັນຂອງການປິ່ນປົວແລະການດູແລຊ້າໃນຄົນເຈັບແຕ່ລະຄົນແລະແຕ່ລະສູນ, ມີປັດໃຈທີ່ສັບສົນຫຼາຍທີ່ສາມາດແຊກແຊງການສຶກສາ, ດັ່ງນັ້ນມັນອາດຈະເປັນການຍາກທີ່ຈະໄດ້ຮັບຜົນໄດ້ຮັບໃນທາງບວກຍ້ອນຢາຕ້ານເຊື້ອ inhaled. ດັ່ງນັ້ນ, ການສຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກທີ່ປະສົບຜົນສໍາເລັດຕ້ອງການບໍ່ພຽງແຕ່ການອອກແບບການສຶກສາທີ່ດີເລີດ, ແຕ່ຍັງເລືອກຈຸດສຸດທ້າຍທີ່ເຫມາະສົມ.

ອັນທີສອງ, ເຖິງແມ່ນວ່າຢາຕ້ານເຊື້ອ aminoglycoside ບໍ່ໄດ້ຖືກແນະນໍາໃຫ້ເປັນຢາດຽວໃນຄໍາແນະນໍາຕ່າງໆຂອງ VAP, ຢາຕ້ານເຊື້ອ aminoglycoside ສາມາດກວມເອົາເຊື້ອພະຍາດທົ່ວໄປໃນຄົນເຈັບ VAP (ລວມທັງ pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, ແລະອື່ນໆ), ແລະເນື່ອງຈາກການດູດຊຶມຈໍາກັດຂອງຈຸລັງ epithelial ປອດ, ຄວາມເຂັ້ມຂົ້ນສູງໃນສະຖານທີ່ຕິດເຊື້ອ, ແລະລະບົບຕ່ໍາ. ຢາຕ້ານເຊື້ອ Aminoglycoside ແມ່ນເປັນທີ່ນິຍົມກັນຢ່າງກວ້າງຂວາງໃນບັນດາຢາຕ້ານເຊື້ອທີ່ສູດດົມ. ເອກະສານນີ້ແມ່ນສອດຄ່ອງກັບການຄາດຄະເນທີ່ສົມບູນແບບຂອງຂະຫນາດຜົນກະທົບຂອງການບໍລິຫານ intratracheal ຂອງ gentamicin ໃນຕົວຢ່າງຂະຫນາດນ້ອຍທີ່ຈັດພີມມາກ່ອນຫນ້ານີ້, ເຊິ່ງຮ່ວມກັນສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງຜົນກະທົບຂອງຢາຕ້ານເຊື້ອ aminoglycoside inhaled ໃນການປ້ອງກັນ VAP. ມັນຄວນຈະໄດ້ຮັບການສັງເກດເຫັນວ່າສ່ວນໃຫຍ່ຂອງການຄວບຄຸມ placebo ທີ່ເລືອກໃນການທົດລອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຢາຕ້ານເຊື້ອ inhaled ແມ່ນ saline ປົກກະຕິ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ພິຈາລະນາວ່າການສູດດົມດ້ວຍປະລໍາມະນູຂອງນໍ້າເຄັມທໍາມະດາຕົວມັນເອງສາມາດມີບົດບາດທີ່ແນ່ນອນໃນການເຈືອຈາງ sputum ແລະຊ່ວຍ expectorant, ນໍ້າເຄັມປົກກະຕິອາດຈະເຮັດໃຫ້ເກີດການລົບກວນບາງຢ່າງໃນການວິເຄາະຜົນການສຶກສາ, ເຊິ່ງຄວນຈະພິຈາລະນາຢ່າງສົມບູນໃນການສຶກສາ.

ນອກຈາກນັ້ນ, ການປັບຕົວທ້ອງຖິ່ນຂອງຢາ HAP/VAP ແມ່ນມີຄວາມສໍາຄັນ, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບການປ້ອງກັນຢາຕ້ານເຊື້ອ. ໃນເວລາດຽວກັນ, ໂດຍບໍ່ສົນເລື່ອງຂອງໄລຍະເວລາ intubation, ລະບົບນິເວດຂອງ ICU ທ້ອງຖິ່ນແມ່ນປັດໃຈຄວາມສ່ຽງທີ່ສໍາຄັນທີ່ສຸດສໍາລັບການຕິດເຊື້ອແບັກທີເຣັຍທີ່ທົນທານຕໍ່ຢາຫຼາຍ. ດັ່ງນັ້ນ, ການປິ່ນປົວແບບ empirical ຄວນອ້າງອີງເຖິງຂໍ້ມູນຈຸລິນຊີຂອງໂຮງໝໍທ້ອງຖິ່ນໃຫ້ຫຼາຍເທົ່າທີ່ເປັນໄປໄດ້, ແລະບໍ່ສາມາດອ້າງອີງເຖິງແນວທາງ ຫຼື ປະສົບການຂອງໂຮງໝໍຂັ້ນສາມຢ່າງ blindly. ໃນເວລາດຽວກັນ, ຄົນເຈັບທີ່ເຈັບປ່ວຍຢ່າງຫນັກທີ່ຕ້ອງການລະບົບລະບາຍອາກາດມັກຈະຖືກລວມເຂົ້າກັບພະຍາດຫຼາຍລະບົບ, ແລະພາຍໃຕ້ການປະຕິບັດປະສົມປະສານຂອງປັດໃຈຕ່າງໆເຊັ່ນ: ສະພາບຄວາມກົດດັນ, ອາດຈະປະກົດການ microbes ໃນລໍາໄສ້ crosstalk ກັບປອດໄດ້. heterogeneity ສູງຂອງພະຍາດທີ່ເກີດຈາກ superposition ພາຍໃນແລະພາຍນອກຍັງກໍານົດວ່າການສົ່ງເສີມທາງດ້ານການຊ່ວຍຂະຫນາດໃຫຍ່ຂອງແຕ່ລະການແຊກແຊງໃຫມ່ແມ່ນເປັນທາງຍາວທີ່ຈະໄປ.